№ 387 — Об утверждении бланков форм информированного добровольного согласия

изменён документом от: 1 сентября 2017 ПРИК МЗПР 29 июля 2015 № 387 САЗ 15-34

Приказ Министерства здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики

Об утверждении бланков форм информированного добровольного согласия

Зарегистрирован Министерством юстиции

Приднестровской Молдавской Республики 20 августа 2015 г.

Регистрационный № 7226

В соответствии с Постановлением Правительства Приднестровской Молдавской Республики от 13 августа 2013 года № 192 «Об утверждении Положения, структуры и предельной численности Министерства здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики» (САЗ 13-36) с изменениями и дополнениями, внесенными постановлениями Правительства Приднестровской Молдавской Республики от 24 декабря 2013 года № 333 (САЗ 13-51), от 7 февраля 2014 года № 39 (САЗ 14-6), с целью упорядочения статистической медицинской отчетности лечебно-профилактических организаций, а также в целях обеспечения прав и свобод человека и гражданина на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, приказываю:

1. Утвердить для использования в лечебно-профилактических организациях Приднестровской Молдавской Республики Приднестровской Молдавской Республики следующие формы документов:

а) «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» согласно Приложения № 1 к настоящему Приказу;

б) «Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, проведение интенсивной терапии» согласно Приложения № 2 к настоящему Приказу;

в) «Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство» согласно Приложения № 3 к настоящему Приказу;

г) «Отказ от проведения медицинского вмешательства» согласно Приложения № 4 к настоящему Приказу;

д) «Информированное добровольное согласие на вакцинацию» согласно Приложения № 5 к настоящему Приказу;

е) «Информированное добровольное согласие на самопроизвольные роды, оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) и другие манипуляции» согласно Приложения № 6 к настоящему Приказу;

ж) «Справка о перенесенной операции кесарево сечение» согласно Приложения № 7 к настоящему Приказу;

з) «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка» согласно Приложения № 8 к настоящему Приказу;

и) «Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель» согласно Приложения № 9 к настоящему Приказу;

к) «Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности электрической или мануальной вакуумной аспирации» согласно Приложения № 10 к настоящему Приказу;

л) «Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности методом медикаментозного аборта» согласно Приложения № 11 к настоящему Приказу;

м) «Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроках от 12 до 21 недель включительно с помощью препаратов мифепристон и мизопростол» согласно Приложения № 12 к настоящему Приказу;

н) «Информированное добровольное согласие на проведение обследования на антитела к ВИЧ» согласно Приложения № 13 к настоящему Приказу;

о) «Информирование об обнаружении антител к ВИЧ» согласно Приложения № 14 к настоящему Приказу;

п) «Информированное добровольное согласие пациента с ВИЧ-инфекцией на проведение антиретровирусной терапии» согласно Приложения № 15 к настоящему Приказу;

р) «Информированное добровольное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному» согласно Приложения № 16 к настоящему Приказу;

с) «Отказ от проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции» согласно Приложения № 17 к настоящему Приказу;

т) «Информирование о заболевании туберкулезом» согласно Приложения № 18 к настоящему Приказу;

у) «Информированное добровольное согласие больного туберкулезом на обработку персональных данных» согласно Приложения № 19 к настоящему Приказу;

ф) «Информированное добровольное согласие на проведение противотуберкулезного лечения» согласно Приложения № 20 к настоящему Приказу;

х) «Контракт с больным туберкулезом» согласно Приложения № 21 к настоящему Приказу;

ц) «Отказ от проведения противотуберкулезного лечения» согласно Приложения № 22 к настоящему Приказу;

ч) «Информированное добровольное согласие законного представителя на раскрытие ВИЧ-положительного статуса ребенку» согласно Приложения № 23 к настоящему Приказу.

2. Ответственность за исполнение настоящего Приказа возложить на руководителей лечебно-профилактических организаций, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Приднестровской Молдавской Республики - Гончар А.Г.

4. Настоящий Приказ вступает в силу со дня, следующего за днем официального опубликования.

И. о. министра А. Гончар

г. Тирасполь

29 июля 2015 г.

№ 387

Приложение № 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: _______________________________, выдан: _____________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,

попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован

(госпитализирована) в отделение _______________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать название или профиль отделения)

- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,

согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я __ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _________________

___________________________________________________________________________

- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам: _________

___________________________________________________________________________

Дата: «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя _____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________________ __________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата: «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя _____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ____________________________________ _________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Консилиум врачей в составе:

Врач ____________________________________ _________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач ___________________________________ __________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач ___________________________________ __________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

«_____»_________________ 20___ года

Приложение № 2

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие

на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, проведение интенсивной терапии

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

_________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: __________________________

___________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ____________________________, выдан: ________________________________

_____________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении __________________

____________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) следующего вида анестезиологического пособия (метода интенсивной терапии) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)

и сопряженные с ним манипуляциями: интубацию трахеи; постановку зонда в желудок и кишечник; катетеризацию мочевого пузыря; пункцию и катетеризацию вен (периферических и центральных), пространств (эпидурального, субарохноидального).

- Я поставил(а) в известность врача анестезиолога-реаниматолога обо всех известных мне проблемах, связанных с моим здоровьем (здоровьем представляемого(мой)), в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, растений, животных, насекомых; обо всех перенесенных мною (представляемым(мой)) известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого(мой)) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и прочих психоактивных токсических средств.

- Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому(мой)) делать во время его проведения;

- Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства и интенсивной терапии сопряжено с риском нарушений со стороны всех систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода лечения (родоразрешения), вплоть до смерти.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время проведения анестезиологического пособия и интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные обстоятельства либо осложнения. В таком случае, я согласен(сна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия и интенсивной терапии может быть изменена врачами по их усмотрению.

- Мне была предоставлена возможность получить исчерпывающие и понятные мне ответы и разъяснения по всем возникшим у меня вопросам, касающимся предстоящего мне (представляемому(мой)) анестезиологического пособия, манипуляций и интенсивной терапии.

- Я ознакомлен(а) и согласен(сна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии (интенсивной терапии) - предупрежден(а), о связанных с ними риском - информирован(а) в доступной для меня форме врачом анестезиологом - реаниматологом:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)

Дата: «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя _____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.

При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя _________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Консилиум врачей в составе:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

«_____»_________________ 20___ года

Приложение № 3

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

_________ года рождения, проживающий(ая) по адресу:___________________________

___________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ______________________________, выдан: ______________________________

_____________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: _________________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

___________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции: _____

___________________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечнососудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я ____ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на _________________________________

___________________________________________________________________________

Дата: «__»_____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя ___________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: _________________________________________

____________________________________________________________________

«___»_____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя ___________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Консилиум врачей в составе:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

«_____»_________________ 20___ года

Приложение № 4

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

_________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ___________________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ________________________________, выдан: ___________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении__________________

___________________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).

- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.

Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: ________

____________________________________________________________________

(указываются врачом)

Дополнительная информация: _________________________________________

____________________________________________________________________

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 30 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-3 «Об охране здоровья граждан» (СЗРМ 97-1), отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя __________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Приднестровской Молдавской Республики.

На основании части 4 статьи 15 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 27.07.2004 года № 443-3-III «О радиационной безопасности населения» (САЗ 04-31) гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

На основании пункта 2 статьи 8 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 01.10.2009 года № 876-З-IV в действующей редакции «О предупреждении распространения туберкулеза в Приднестровской Молдавской Республике» диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.

На основании пункта 1 статьи 5 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 28.02.2007 года № 180-З-IV «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (САЗ 07-10) в действующей редакции, граждане, при осуществлении иммунопрофилактики, имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Приднестровской Молдавской Республики требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):

Консилиум врачей в составе:

Врач ______________________________________ _______________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач ______________________________________ _______________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач ______________________________________ _______________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

«_____»_________________ 20___ года

Приложение № 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

__________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _________________________

___________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ___________________________________, выдан: ________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами:

_________________________________________ от _______________________________

(название вакцин) (наименование заболевания)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

- Мне понятен смысл и цели вакцинации.

- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.

- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.

- Я осознаю, что на основании пункта 1 статьи 5 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 28.02.2007 года № 180-З-IV «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (САЗ 07-10) в действующей редакции, отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Приднестровской Молдавской Республики требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.

- Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

- Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя __________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация) неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

На основании статей 5, 17, 18, 19 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 28 февраля 2007 года № 180-З-IV «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (САЗ 07-10) в действующей редакции, граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право:

- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке Приложения № 4).

- При возникновении поствакцинального осложнения на получение государственного единовременного пособия в размере 100 (ста) РУ МЗП.

- В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, выплачивается государственное единовременное пособие в размере 1000 (одной тысячи) РУ МЗП. Право на получение данного пособия в равных долях имеют: супруг (супруга), дети в возрасте до 18 (восемнадцати) лет, а обучающиеся на очных отделениях образовательных организаций - до 24 (двадцати четырех) лет, и нетрудоспособные родители умершего.

- Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в следующих размерах:

а) при установлении I группы инвалидности - 25 РУ МЗП;

б) при установлении II группы - 15 РУ МЗП;

в) при установлении III группы - 10 РУ МЗП;

г) при установлении категории «ребенок-инвалид» - 15 РУ МЗП.

- Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Один из родителей либо иной законный представитель несовершеннолетнего имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности за все время болезни несовершеннолетнего, связанной с поствакцинальным осложнением, в размере 100 процентов от среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.

Дополнительная информация:_________________________________________________

___________________________________________________________________________

«___»_____________ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя __________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Консилиум врачей в составе:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

«_____»_________________ 20___ года

Приложение № 6

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие на самопроизвольные роды, оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум- экстракция плода) и другие манипуляции

Согласно Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-3 «Об охране здоровья граждан» (СЗРМ 97-1) в действующей редакции (ст. 28 «Право граждан на информацию о состоянии своего здоровья» и ст. 29 «Согласия на медицинское вмешательство»), пациент имеет право получить в доступной ему форме информацию о наличии заболевания, методах лечения, связанным с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведения лечения.

Я __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациентки - полностью)

________ года рождения, проживающая по адресу: _______________________________

___________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ___________________________________, выдан: ________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособной гражданки - полностью, год рождения

проинформирована врачом ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о возможных методах родоразрешения и вариантах лечения, а также о последствиях в случае отказа от метода родоразрешения и лечения.

Мне объяснены необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящей операции (кесарева сечения, акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, ручного вхождения в полость матки), а также ее риск и возможные осложнения.

Мне ясно, что в процессе проведения родоразрешения, врач на основании профессионального опыта может расширить объем операции при выявлении заболеваний придатков матки и тела матки.

Я разрешаю врачу, исходя из ситуации, предпринять в необходимых пределах дальнейшие действия, касающиеся диагностики и лечения моего заболевания, вплоть до удаления матки и ее придатков.

Я понимаю, что послеоперационный период может сопровождаться: болевыми ощущениями в низу живота, ощущением слабости и недомогания в течение первых нескольких дней после операции.

Я понимаю, что во время родов, при выполнении операции кесарево сечение и в послеоперационном периоде могут возникнуть экстренные ситуации (ранение кишечника, ранение крупных сосудов, ранение мочеточника и мочевого пузыря, парез кишечника, перитонит, эндометрит, тромбофлебит, тромбоэмболия, эмболия околоплодными водами, кровотечение, ранение или травма ребенка), в отношении которых я не смогу в тот момент быть информирована. В такой ситуации врачи будут принимать решение о дальнейшей тактике самостоятельно.

Я отдаю себе отчет в том, что медицина, как ее отрасли (анестезиология, хирургия и другие), не являются точными науками и никто не может мне обещать или гарантировать на 100% отсутствие каких-либо осложнений. Я осведомлена о характере и частоте возможных серьезных осложнений для моего здоровья и здоровья моего ребенка.

Я понимаю, что с целью получения максимально эффективного результата проводимого мне лечения я обязана поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (представляемой) здоровьем, наследственными факторами, аллергическими проявлениями, индивидуальной непереносимостью лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголя, приема наркотических препаратов.

У меня была возможность задать волнующие меня вопросы о моем (представляемой) состоянии здоровья, о моем диагнозе, процедуре операции кесарево сечение и связанных с ней рисках. Я полностью удовлетворена ответами на все интересующие меня вопросы.

Разрешаю давать информацию о моем состоянии, характере и особенностям родоразрешения, прогнозе и лечении только _____________

___________________________________________________________________________

Ставя свою подпись под этим документом, я подтверждаю, что мне понятно его содержание, я согласна с оговоренными в нем положениями, я получила всю необходимую информацию в отношении своего здоровья, предстоящего родоразрешения, операции и лечения.

Даю свое информированное добровольное согласие на проведение самопроизвольных родов, оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), процедур, диагностических исследований и лечения, которые окажутся необходимыми в моем (представляемой) состоянии здоровья.

Дата «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациентки/законного представителя ____________________________________

Расписался(лась) в моем присутствии:

Врач ____________________________________ __________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Согласие на проведение самопроизвольных родов, оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и гражданок, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, их последствиях и результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о проведении самопроизвольных родов, оперативное родоразрешение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданки не позволяет ей выразить свою волю, а проведение самопроизвольных родов, оперативного родоразрешения (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданки решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Я, законный представитель:____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Врач указывает причину, по которой пациентка не в состоянии дать личное согласие: __

____________________________________________________________________________

Подпись законного представителя______________________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач _____________________________ ________________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата «___»_____________ 20__ года. __________час._______мин.

Согласно Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-3 «Об охране здоровья граждан» (СЗРМ 97-1) в действующей редакции (ст. 31 «Оказание медицинской помощи без согласия граждан»), в случаях, когда состояние пациентки не позволяет ей выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведение в интересах пациентки решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц учреждения здравоохранения в котором находится женщина.

Я, врач_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

подтверждаю, что пациентке___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

№ Истории родов____________________по жизненным показаниям необходимо проведение операции кесарево сечение.

Однако дать информированное согласие на это пациентка не может из-за тяжести своего состояния, а законного представителя нет.

Мне не известны причины, препятствующие проведение операции кесарева сечения.

Подпись врача___________________________________________

Дата_______________час____________мин.__________________

Приложение № 7

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Справка

о перенесенной операции кесарево сечение (выдается на руки родильнице для хранения и предъявления врачу при наступлении последующей беременности, копия остается в истории родов)

Беременной/роженице (нужное подчеркнуть) ____________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст)

произведено кесарево сечение (история родов №)_________________________________

___________________________________________________________________________

Время проведения операции _________ «______» _______ 20__________ г.

часы число месяц

Показания к операции кесарево сечение ________________________________________

___________________________________________________________________________

Методика операции__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(обязательно указать методику зашивания раны на матке)

___________________________________________________________________________

Особенности операции_______________________________________________________

(миомэктомия, операции на придатках, дренирование брюшной полости и другие)

___________________________________________________________________________

Использованный шовный материал____________________________________________

___________________________________________________________________________

Кровопотеря________________________________________________________________

Вид обезболивания__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(имели ли место осложнения, связанные с обезболиванием)

Течение послеоперационного периода___________________________________________

(без осложнений, с осложнениями)

Вид осложнения______________________________________________________________

Назначалось ли профилактическое или лечебное применение антибактериальных

препаратов __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Заживление швов_____________________________________________________________

На какие сутки выписана______________________________________________________

Состояние новорожденного: оценка по шкале Апгар_______________________________

масса тела________________________, рост______________________________________

Состояние новорожденного при выписке/переводе в больницу______________________

____________________________________________________________________________

Рекомендации врача при выписке_______________________________________________

(по реабилитации и контрацепции)

____________________________________________________________________________

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Заведующий отделением _________________ ___________________________

(Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 8

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство в отношении ребенка

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери - полностью)

__________ года рождения, проживающая по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ______________________________, выдан: _____________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособной гражданки - полностью, год рождения

получив от врача_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача)

сведения об обоснованности предлагаемого моему ребенку медицинского

вмешательства ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и риске возможных осложнений при проведении данного вмешательства: ____________

___________________________________________________________________________

даю согласие, в случае необходимости, на проведение моему (представляемой) ребенку:

- реанимационных мероприятий;

- введение лекарственных препаратов;

- введение препаратов крови и ее заменителей;

- операции заменного переливания крови;

- лабораторного обследования;

- вакцинации против туберкулеза;

- вакцинации против гепатита В (при наличии показаний).

У меня (законного представителя) была возможность задать волнующие меня вопросы о состоянии здоровья моего (представляемой) ребенка, его диагнозе, процедуре операции и связанных с ней рисках. Я полностью удовлетворен(а) ответами на все интересующие меня вопросы.

Ставя свою подпись под этим документом, я подтверждаю, что мне понятно его содержание, я согласен(а) с оговоренными в нем положениями.

Даю свое информированное добровольное согласие на проведение данной операции моему (представляемой) ребенку.

Подпись матери/законного представителя _____________________________

Расписался(лась) в моем присутствии:

Врач ________________________________ _____________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата «___»__________ 20__ года. час___________мин._________________

Оборотная сторона

Примечание:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка для пациенток, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

В случаях, когда состояние гражданки не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациентки и ребенка решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Я, законный представитель:__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Врач указывает причину, по которой пациентка не в состоянии дать личное согласие: __

___________________________________________________________________________

Подпись законного представителя______________________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________ __________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата «___»_____________ 20__ года. __________час._______мин.

Я, врач_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

подтверждаю, что ребенку____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

матери_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

№ Истории родов ______; № Истории новорожденного ____ по жизненным показаниям ребенку необходима операция, однако дать информированное согласие на это пациентка не может из-за тяжести своего состояния, а законного представителя нет.

Мне не известны причины, препятствующие операции.

Врач ________________________________ _____________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата «___»_____________ 20__ года. __________час._______мин.

Приложение № 9

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери - полностью)

_______ года рождения, проживающая по адресу: _________________________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: _________________________, выдан: ____________________

______________________________________ являюсь законным

представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка или лица, признанного недееспособным: ____________________

__________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособной гражданки - полностью, год рождения

согласно Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-3 «Об охране здоровья граждан» (СЗРМ 97-1) в действующей редакции (ст. 29 «Согласия на медицинское вмешательство» и ст. 33 «Искусственное прерывание беременности»), настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности, то есть хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием (далее - операция).

Я проинформирован(а) врачом о нижеследующем:

- о сроке моей (представляемой) беременности, об отсутствии у меня (представляемой) противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

- о смысле операции и обезболивания;

- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) предоставляется в государственных учреждениях здравоохранения; - о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;

- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;

- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего (представляемой) здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;

- о необходимости приема назначенных мне (представляемой) лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;

- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

Оборотная сторона

Мне (представляемой) даны разъяснения о:

а) действии назначаемых мне (представляемой) перед проведением и во время проведения операции следующих лекарственных препаратов: _______________________________________

___________________________________________________________________________

и возможных осложнениях при их применении;

б) основных этапах обезболивания;

в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:

- осложнениях непосредственно в момент проведения операции:

- осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;

- кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;

- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;

- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне (представляемой) операции.

Подпись пациентки/законного представителя __________________________

Дата «___»______ 20__ года. час________мин._________________________

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы.

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 10

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности электрической или мануальной вакуумной аспирации

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери - полностью)

_________ года рождения, проживающая по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ______________________________, выдан: _____________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособной гражданки - полностью, год рождения

Вакуумная аспирация - это операция, при помощи которой содержимое полости матки удаляется через специальную канюлю, используя для этого отрицательное давление, производимое электрическим вакуумным аспиратором или ручным источником вакуумной аспирации. Канюля мягкая, гибкая, не задевает стенок матки, по этой причине вакуум-аспирация менее травматична.

Преимущества электрической или мануальной вакуумной аспирации:

1. Благодаря данному методу удается избежать повреждения шейки матки и эндометрия:

а) при сроке беременности менее 7 недель канюля может быть введена в матку без расширения шейки матки;

б) нет необходимости в проведении контрольного выскабливания.

2. Немедленный осмотр полученного аспирата позволяет подтвердить полное удаление содержимого матки.

3. Операция длится намного меньше, нежели выскабливание, и может осуществляться под местным наркозом.

4. Многочисленные научные исследования указывают на то, что количество тяжелых осложнений и бесплодия намного ниже при проведении вакуумной аспирации, нежели при выскабливании.

Я осознаю, что всем хирургическим, медицинским и диагностическим операциям сопутствуют те или иные риски инфицирования, нарушений свертывания крови, кровотечения, шока, аллергических реакций и даже смерти.

Мне разъяснены, что рисками искусственного прерывания беременности электрической или мануальной вакуумной аспирации являются:

1. кровотечение, которое может потребовать осуществления расширения и выскабливания для удаления сгустков или остатков из матки;

2. неполный аборт или продолжение беременности, в связи с чем может потребоваться дополнительное вмешательство;

3. заражение матки, фаллопиевых труб и яичников;

4. бесплодие или невозможность деторождения;

5. цервикальный стеноз и необходимостью повторного расширения;

6. невозможность восстановления менструального цикла;

7. образование внутриматочной рубцовой ткани;

8. перфорация матки с повреждением матки, яичников, других соседних органов, что может потребовать проведения хирургического вмешательства на брюшной полости для восстановления кишечника, мочевого пузыря, матки или кровеносных сосудов, либо гистерэктомии (удаления) матки;

9. смерть вследствие осложнений, вызванных наркозом или операцией по прерыванию беременности.

Однако, описанные осложнения встречаются крайне редко при проведении электрической или мануальной вакуумной аспирации.

Я поставлена в известность, что наркозу сопутствуют дополнительные риски и опасности, однако применение анестезирующих средств необходимо для облегчения и защиты от болевых ощущений во время предусмотренных и дополнительных операций. Я допускаю возможность изменения во время операции способа обезболивания без предоставления мне каких-либо объяснений. Я осознаю, что при использовании любого анестезирующего средства могут возникнуть проблемы с дыханием, реакции на медикаменты, паралич, поражение мозга и даже смерть. Мне разъяснены, что все описанные осложнения крайне редки и присущи чаще всего общему наркозу.

Я проинформирована, что могу выбрать местный наркоз, преимуществами которого являются:

1. во время операции поддерживается связь с врачом, состояние позволяет владеть своими эмоциями;

2. в случае осложнений диагноз ставится незамедлительно, в отличие от общего наркоза;

3. не представляют опасность осложнения, связанные с общим наркозом;

4. кровотечение во время операции меньше;

5. после операции пациентка находится в сознании, не требуется времени для восстановления после состояния сонливости, присущего общему наркозу.

Мне разъяснено, что при местном наркозе во время операции электрической или мануальной вакуумной аспирации я буду чувствовать прикосновения, боль при этом отсутствует. Может наблюдаться ощущение умеренной боли в нижней части живота (сравнимое с менструальными болями, при болезненных менструациях), при этом их интенсивность может быть выше или ниже, но при этом боли вполне переносимы, тем более, что сама операция непродолжительна.

Будучи проинформирована о рисках и преимуществах местного и общего наркоза я выбираю _____________________ наркоз.

Я проинформирована, что в последующие после аборта недели мои шансы снова забеременеть такие же, как и после обычной менструации. Поэтому мне крайне необходимо обсудить с врачом и выбрать прямо сейчас свой метод предохранения от беременности.

Я проинформирована о сроке моей (представляемой) беременности, об отсутствии у меня (представляемой) противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка, принимаю решение о прерывании моей беременности, разделяю ответственность с врачами и персоналом медицинского учреждения, не буду выдвигать никаких претензий в случае возникновения тех или иных выше перечисленных осложнений.

Даю свое информированное добровольное согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности

Дата «___»_____ 20__года.

Подпись пациентки/законного представителя __________________________

Расписался(лась) в моем присутствии:

Врач ____________________________________ __________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 11

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности методом медикаментозного аборта

Я _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери - полностью)

____________ года рождения, проживающая по адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ____________________________, выдан: _______________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособной гражданки - полностью, год рождения

Медикаментозный аборт является способом прерывания беременности (в сроке до 63 дней после начала последнего менструального цикла) с помощью пероральных таблеток.

Я, согласно моей воли, приняла решение о прерывании моей беременности.

Я предупреждена, что не должна прибегать к подобному методу, если не уверена, что хочу прервать беременность.

Я предупреждена, что если в случае неудачи приму решение сохранить беременность, не может быть никакой гарантии по поводу полного отсутствия риска патологии для будущего ребенка.

Я проинформирована, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом.

Мне разъяснено, что метод медикаментозного прерывания беременности не дает 100% гарантии, и в случае неудачи, беременность может быть прервана хирургическим путем.

Я подтверждаю, что ознакомилась с переданным мне информационным листком, в котором указаны и возможные осложнения. Я знаю, что в случае возможных осложнений должна обратиться в приемный покой гинекологического отделения.

Я, согласно моей воли, приняла решение прервать мою беременность с помощью препаратов Мифепристон 200 мг и Мизопростол. Я понимаю, что у многих женщин в процессе медикаментозного прерывания беременности отмечаются побочные эффекты (тошнота, рвота или диарея). Я понимаю, что у меня, скорее всего, появятся боли в области живота или спазмы и кровотечение. Кровотечение будет более сильным, чем во время обычной менструации.

Я поняла, что если я выбрала медикаментозный способ прерывания, то:

1. принятие 1 таблетки Мифепристона обязательно должно сопровождаться спустя 24-36 часов назначением сокращающего матку препарата - простогландина /мизопростола под контролем врача или медицинской сестры учреждения.

2. что контрольное посещение врача через 7-14 дней после принятия Мифепристона необходимо обязательно.

Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемой) искусственного прерывания беременности методом медикаментозного аборта.

Дата «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациентки/законного представителя ____________________________________

Расписался(лась) в моем присутствии:

Врач ________________________________________ _____________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 12

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроках от 12 до 21 недель включительно с помощью препаратов мифепристон и мизопростол

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери - полностью)

_______________ года рождения, проживающая по адресу: _________________________

____________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: _______________________________, выдан: ____________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособной гражданки - полностью, год рождения

Я, согласно моей воли, приняла решение о прерывании беременности в сроке ______ недель с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.

Я самостоятельно выбрала прерывание беременности с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.

Я подтверждаю, что ознакомилась с методикой процедуры медикаментозного прерывания беременности, противопоказаниями и побочными эффектами при ее проведении, а также с инструкцией на препараты мифепристон и мизопростол.

Я предупреждена, что прерывание беременности заканчивается инструментальным опорожнением полости матки для удаления остатков плацентарной ткани.

Я также предупреждена, что, если я (представляемая) решу сохранить беременность после приема препаратов для ее прерывания, то возможно рождение больного ребенка, и всю ответственность принимаю на себя.

Мне даны разъяснения о действии назначаемых мне препаратов мифепристон и мизопростол; об основных этапах аборта; о возможных осложнениях.

Я предупреждена:

1. О том, что прерывание беременности, выполненное с полным соблюдением соответствующих норм и правил проведения не дает 100% гарантии предотвращения возможных осложнений; но их частота невелика и суммарно не превышает 5%;

2. О возможных осложнениях: кровотечении, неполном аборт или продолжении беременности, в связи с чем может потребоваться дополнительное вмешательство; возникновении воспалительных осложнений матки, маточных труб и яичников вплоть до перитонита, что потребует оперативного лечения; бесплодии или невозможности деторождения; невозможности восстановления менструального цикла; образовании внутриматочной рубцовой ткани; перфорации матки с повреждением матки, яичников, других соседних органов, что может потребовать проведения хирургического вмешательства;

3. О необходимости пребывания беременности в стационаре для контроля за состоянием моего (представляемой) здоровья во время и после прерывания беременности в соответствии с назначением лечащего врача;

4. О необходимости приема назначенных мне (представляемой) лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;

5. О режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении;

6. О возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;

7. Об отсутствии медицинского аборта в Гарантированном минимуме оказания бесплатной медицинской помощи, за исключением случаев наличия медицинских и социальных показаний.

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением медикаментозного аборта, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о прерывании мне (представляемой) беременности с использованием препаратов мифепристон и мизопростол.

Дата «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациентки/законного представителя ____________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы. Расписалась в моем присутствии:

Врач _________________________________________ ____________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 13 к Приказу

Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие

на проведение обследования на антитела к ВИЧ

ВИЧ-инфекция - инфекционное хроническое заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД).

ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

- при сексуальных контактах без презерватива;

- через кровь при медицинских или немедицинских процедурах. При немедицинских процедурах заражение происходит при совместном использовании несколькими людьми одного инструментария для употребления наркотиков (любого предмета или приспособления, на которые попадает кровь, возможно заражение при применении готовых растворов наркотиков, в который могли занести ВИЧ раньше;

- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ при бытовых контактах: при рукопожатиях, пользовании общей посудой, предметами быта, бассейном, туалетом, совместном приеме пищи не происходит.

Как избежать заражения ВИЧ.

Необходимо иметь только одного здорового полового партнера или всегда пользоваться презервативами. Не употреблять наркотики. Необходимо избегать контакта с любыми инструментами и материалами, на которых имеется кровь другого человека. ВИЧ-инфицированная беременная женщина, чтобы защитить своего ребенка от заражения, должна принимать специальные лекарства во время беременности и отказаться от грудного вскармливания.

С какой целью проводится обследование на антитела к ВИЧ. Своевременное установление диагноза ВИЧ-инфекции позволяет вовремя начать необходимое лечение и предотвратить передачу ВИЧ близким людям.

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ.

Свидетельством того, что человек ВИЧ-инфицирован, является обнаружение в его крови антител к ВИЧ. Для проведения этого исследования из вены берется 5 мл крови, которая подвергается дальнейшему обследованию. Результаты обследования на антитела к ВИЧ могут быть положительными (антитела к ВИЧ обнаружены), отрицательными (антитела к ВИЧ не обнаружены) или неопределенными. При обнаружении антител к ВИЧ, человек считается «ВИЧ-положительным». В случае неопределенных результатов назначаются повторные обследования крови на антитела к ВИЧ. Человек с неопределенными результатами так же должен принимать меры предосторожности, чтобы не допустить заражение других лиц.

Если антитела к ВИЧ не обнаружены, то вероятно, человек не инфицирован ВИЧ. Однако существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, который обычно длится 3-6 месяцев). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Поэтому необходимо обследоваться не ранее 3 месяцев после фактора риска заражения.

Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Их сообщает специалист при консультировании после проведения обследования - послетестовом консультировании, либо лицо, инициирующее обследование.

Человек с положительным результатом направляется к врачу-инфекционисту для установления окончательного диагноза ВИЧ-инфекции и назначения лечения. Медицинская помощь бесплатная.

С вопросами можно обратиться в ГУ «Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (тел. (533) 2-94-89) или к врачу-инфекционисту по месту жительства по адресу: _________________

(указать)

Если Вы согласны на проведение конфиденциального обследования на антитела к ВИЧ, Вы должны указать здесь Ваши данные:

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «______» _______________ _________ года, проживающий (ая)

число месяц год

по адресу: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт: серия ________№______________ выдан «____» ________ 20_____ года

____________________________ настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.

дата «__»________ 20___ года Подпись пациента(тки), обследуемого на ВИЧ _________

Расписался(лась) в моем присутствии:

Врач ________________________________ _____________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 14

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информирование об обнаружении антител к ВИЧ

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «______» ___________ _________ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________

____________________________________________________________________________

Паспорт: серия ________№_________ выдан «____» _________ _____ года ___________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ______________________________, выдан:_____________________________

____________________________________________________________ являюсь законным

представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

поставлен (поставлена) в известность, что у меня (представляемого) обнаружены антитела к ВИЧ, что является признаком наличия ВИЧ-инфекции. Для установления диагноза ВИЧ-инфекции, уточнения стадии заболевания, диспансерного наблюдения и назначения лечения мне необходимо обратиться в ГУ «Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» или к врачу-инфекционисту учреждения здравоохранения по адресу:

____________________________________________________________________________

(указать наименование и адрес учреждения здравоохранения, контактный телефон)

ВИЧ-позитивные граждане Приднестровской Молдавской Республики обладают на ее территории всеми правами и свободами и исполняют обязанности в соответствии с Конституцией Приднестровской Молдавской Республики и законодательством Приднестровской Молдавской Республики. В Приднестровской Молдавской Республике организовано бесплатное лечение ВИЧ-инфекции для всех нуждающихся граждан республики. Для прохождения бесплатного обследования и лечения нужно обратиться по указанному выше адресу.

Лечение не избавляет от ВИЧ-инфекции, но существенно продлевает жизнь, улучшает ее качество, позволяет сохранить трудоспособность на долгие годы. ВИЧ-позитивным беременным женщинам важно вовремя обратиться в ГУ «ЦПБ СПИД и ИЗ» (или к врачу-инфекционисту по месту жительства) и начать принимать специальные лекарства для предотвращения заражения будущего ребенка.

ВИЧ инфекция передается только тремя путями:

- при сексуальных контактах без презерватива;

- через кровь при медицинских или немедицинских процедурах. Возможно заражение при применении готовых растворов наркотиков, в который могли занести ВИЧ раньше;

- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ при бытовых контактах: при рукопожатиях, пользовании общей посудой, предметами быта, бассейном, туалетом, транспортом, совместном приеме пищи, а также при укусах насекомых не происходит.

Для того, чтобы не передать ВИЧ-инфекцию другому человеку нужно соблюдать меры предосторожности:

- информировать половых партнеров о наличии ВИЧ-инфекции, всегда пользоваться презервативами;

- не кормить ребенка грудью;

- принимать меры к тому, что бы Ваша кровь, попавшая на колющие, режущие инструменты не могла стать причиной заражения других людей.

ВИЧ-позитивные не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

В Приднестровской Молдавской Республике существует:

1. Уголовная ответственность за:

а) Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (незащищенный половой контакт или передача своего шприца для введения дозы наркотика) наказывается лишением свободы на срок до 1 (одного) года (часть 1статьи 119 УК ПМР);

б) Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок до 5 (пяти) лет (часть 2 статьи 119 УК ПМР), а заражение двух и более лиц или заведомо несовершеннолетнего лица - лишением свободы на срок от 3 (трех) до 8 (восьми) лет (часть 3 статьи 119 УК ПМР).

2. Административная ответственность за сокрытие источника заражения ВИЧ-инфекцией, венерической болезнью и контактов, создающих опасность заражения (ст. 6.3. «Кодекса Приднестровской Молдавской Республики об административных правонарушениях») - влечет наложение административного штрафа в размере от 50 (пятидесяти) до 150 (ста пятидесяти) РУ МЗП.

Оборотная сторона

Я,(законный представитель) ___________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что получил (а) информацию о выявлении у меня (представляемого) антител к ВИЧ, о гарантиях оказания медицинской помощи, соблюдения прав и свобод ВИЧ-инфицированных, а также о необходимости соблюдать меры предосторожности с целью исключения распространения ВИЧ-инфекции.

Я (законный представитель) обязуюсь выполнять следующие требования:

1. поставить в известность своих (представляемого) половых партнеров о моем (представляемого) инфицировании ВИЧ и соблюдать меры профилактики с целью исключения распространения ВИЧ.

2. предоставить врачам-эпидемиологам (инфекционисту) известную мне (представляемому) информацию о пути заражения ВИЧ и оказать содействие в обследовании на ВИЧ своих (представляемого) половых партнеров, которые предположительно могут быть носителями ВИЧ-инфекции.

3. не являться донорам крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

4. планировать беременность, предварительно согласовав с врачом.

5. в целях получения адекватного лечения иных заболеваний предупреждать медицинский персонал по месту каждого моего (представляемого) обращения за медицинской помощью о том, что заражен (а) вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), при соблюдении медицинским работником врачебной тайны.

6. для обследования, медицинского наблюдения и лечения являться в назначенные мне (представляемому) сроки в __________________________

____________________________________________________________________________

(указать наименование и адрес учреждения здравоохранения, контактный телефон)

____________________________________________________________________________

По всем вопросами, связанными с ВИЧ-инфекцией можно обратиться в Государственное учреждение «Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (тел. доверия (533) 2-94-89) или к врачу-инфекционисту КИЗ по месту жительства в поликлинику.

Дополнительная информация: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата: «___»_____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя _____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач _________________________________ ____________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 15

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие пациентов с ВИЧ - инфекцией на проведение антиретровирусной терапии

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «______» ___________ _________ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

Паспорт: серия _____№__________ выдан «____» _________ ____ года ______________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ______________________________, выдан: _____________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение лечения мне (представляемому(мой)) лекарственными препаратами, направленными на предотвращение прогрессирования заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека.

Я (представляемый(мая)) подтверждаю, что мне (представляемому(мой)) разъяснено:

- почему проведение данного лечения необходимо мне (представляемому(мой));

- действие назначаемых мне (представляемому(мой)) препаратов;

- как необходимо принимать мне (представляемому(мой)) назначенные препараты;

- возможное побочное действие препаратов, назначенных мне (представляемому(мой));

- что мне (представляемому(мой)) необходимо проходить регулярные обследования, в том числе сдавать кровь, для контроля течения ВИЧ-инфекции, назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарственных препаратов;

- в какие сроки я (представляемый(мая)) должен приходить на обследование;

- что эффект лечения может быть достигнут при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне (представляемому(мой)) лечащим врачом.

Я (представляемый(мая)) осознаю, что:

- по состоянию здоровья мне (представляемому(мой)) необходимо лечение по поводу ВИЧ- инфекции;

- назначенные мне (представляемому(мой)) препараты должны подавлять размножение вируса в его организме и сдерживать дальнейшее развитие болезни ВИЧ- инфекции;

- назначенные мне (представляемому(мой)) препараты не способны полностью предотвратить передачу ВИЧ-инфекции половым, парентеральным (инъекционным) путем передачи;

- чем лучше я (представляемый(мая)) буду соблюдать режим приема препаратов, тем выше вероятность того, что увеличится продолжительность и качество моей (представляемого(мой)) жизни. В случае нарушения режима приема препаратов лечение может стать неэффективным, и продолжение его будет нецелесообразным, а соответствующая терапия может быть отменена врачебной комиссией по медицинским показаниям;

- что, тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною (представляемым(мой)) всех правил приема препаратов, полной гарантии, что проводимая терапия будет успешной, нет. Однако если назначенное мне лечение не будет проводиться, заболевание будет прогрессировать быстрее;

- все назначаемые мне (представляемому(мой)) лекарственные препараты разрешены к применению в ПМР;

- как и любые лекарственные средства, назначенные мне (представляемому(мой)) препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, сведения о которых приведены в информационном листке, с которым я (представляемый(мая)) ознакомился(ась);

- если вследствие проведения лечения возникнет угроза здоровью мне (представляемому(мой)), я буду проинформирован(а) об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего проведения лечения;

- схема проводимого мне (представляемому(мой)) лечения может быть изменена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения.

Я (представляемый(мая)) обязуюсь:

- по установленному врачом графику проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне (представляемому(мой)) препаратов, заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на сдачу необходимых анализов;

- принимать лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме мною (представляемым(мой) препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;

- сообщать лечащему врачу (или лицу, его замещающему) обо всех изменениях в состоянии моего (представляемого(мой)) здоровья (или возникновении побочных эффектов) и делать это незамедлительно (в течение суток), если я (представляемый(мая)) считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне (представляемому(мой)) препаратов;

- не посоветовавшись с лечащим врачом, не принимать какие-либо лекарственные препараты и не делать прививки (даже если лекарства и прививки назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарственных препаратов неизбежен (например, в экстренных случаях), незамедлительно сообщать об этом лечащему врачу;

- использовать презервативы, как средство защиты от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также для повышения эффективности лечения антиретровирусными препаратами.

дата «_____»________ 20___ года Подпись пациента/законного представителя ________

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 16

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «______» _________ _________ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________

Паспорт: серия ______№_______________ выдан «______» ________ ____ года _______,

настоящим подтверждаю, что поставлена в известность, что я (представляемая) заражена вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), ознакомлена с путями передачи инфекции и мерами предупреждения заражения окружающих и даю свое добровольное согласие на прием лекарственных препаратов, направленных на предотвращение заражения моего (представляемой) будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека.

Я подтверждаю, что мне (представляемой) разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо, разъяснено действие назначаемых мне (представляемой) и моему (представляемой) будущему ребенку препаратов, что я (представляемая) получила информационный листок для больного и ознакомилась с ним.

Я (представляемая) проинформирована, что:

- назначенные мне (представляемой) препараты должны подавлять размножение вируса в моем (представляемой) организме и предотвратить их проникновение в организм моего (представляемой) будущего ребенка;

- чем лучше я (представляемая) буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность, что мой (представляемой) будущий ребенок будет заражен;

- тем не менее, даже при абсолютном соблюдении мною (представляемой) всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения моего (представляемой) будущего ребенка нет. Риск, что он родится зараженным, составляет около 2%. Однако, если назначенная мне (представляемой) химиопрофилактика не будет проводиться или будет проводиться мною (представляемой) с нарушениями, этот риск возрастает до 45%;

- все назначаемые мне (представляемой) и моему (представляемой) будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в ПМР;

- как и любое лекарственное средство, назначенные мне (представляемой) и моему (представляемой) будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я (представляемая) информирована;

- если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моему (представляемой) здоровью, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего ее проведения;

- если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей (представляемой) жизни или жизни моего (представляемой) будущего ребенка, химиопрофилактика может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;

- после родов я (представляемая) не должна прикладывать моего (представляемой) ребенка к груди и/или кормить его моим (представляемой) грудным молоком, так как это повысит риск его заражения;

- ВИЧ-позитивные не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

В Приднестровской Молдавской Республике существует:

1. Уголовная ответственность за:

Я (представляемая) обязуюсь:

- проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне (представляемой) препаратов по установленному врачом графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на сдачу необходимых анализов;

- принимать назначенные мне (представляемой) лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

- сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных мне (представляемой) препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

- сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии моего (представляемой) здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне (представляемой) препаратов;

- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне (представляемой) химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

- информировать половых партнеров о наличии ВИЧ-инфекции, всегда пользоваться презервативами;

- не кормить ребенка грудью;

- не являться донором крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

- принимать меры к тому, что бы моя (представляемой) кровь, попавшая на колющие, режущие инструменты не могла стать причиной заражения других людей;

- в целях получения адекватного лечения иных заболеваний предупреждать медицинский персонал по месту каждого моего (представляемой) обращения за медицинской помощью о том, что заражен(а) вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), при соблюдении медицинским работником врачебной тайны.

Дата «___»______ 20__ года.

Подпись пациентки, законного представителя ___________________________________

Расписалась в моем присутствии:

Врач ___________________________________ ______________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 17

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Отказ от проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «____» __________ _____ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________

Паспорт: серия _______№___________ выдан «____» __________ ____ года ____7______

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ___________________, выдан: ________________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

настоящим подтверждаю свой добровольный отказ на проведение мне (представляемому(мой)) антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции, направленной на максимальное и долговременное подавление репликации вируса иммунодефицита человека, восстановление и сохранение иммунологических функций организма, улучшение качества жизни с использованием антиретровирусных препаратов.

Я подтверждаю, что:

- мне (представляемому(мой)) проводилось консультирование, в процессе которого разъяснено, почему проведение данной антиретровирусной терапии необходимо, разъяснено действие назначаемых мне (представляемому(мой)) препаратов;

- получил(а) данный информационный листок и ознакомился(лась) с ним;

- мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае принятия решения на возобновление или начало (если ранее не проходил(а) антиретровирусную терапию) прохождения антиретровирусной терапии, могу связаться с моим (представляемого(мой)) лечащим врачом или с лицом, его заменяющим, придти на прием и получить ответы на все имеющиеся вопросы.

Я осознаю, что:

- назначаемая антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции мне (представляемому(мой)) необходима и направлена на подавление размножении вируса иммунодефицита человека и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний;

- назначенное мне (представляемому(мой)) лечение прекращается по моему (представляемому(мой)) собственному желанию и является моим (представляемого(мой)) личным решением;

- назначаемые мне (представляемому(мой)) лекарственные препараты разрешены к применению в ПМР;

- прекращение мною (представляемым(мой)) ранее назначенной антиретровирусной терапии будет способствововать прогрессированию ВИЧ-инфекции, развитию вторичных заболеваний, ухудшению состояния иммунного ответа, поражению всех органов и систем организма.

В Приднестровской Молдавской Республике существует:

1. Уголовная ответственность за:

Я (законный представитель), ознакомлен(а) и согласен(сна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 30 Закона Приднестровской Молдавской Республики от 16 января 1997 года № 29-3 «Об охране здоровья граждан» (СЗРМ 97-1) в действующей редакции, отказываюсь от лечения - проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

дата «___»______ 20__ года. Подпись пациента(ки), законного представителя _________

Расписалась в моем присутствии:

Врач ______________________________________ _______________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 18

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Лицевая сторона

Информирование о заболевании туберкулезом

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «______» ___________ _________ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Паспорт: серия ____№________ выдан «____» _________ _____ года ________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: _____________________________, выдан: ______________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) болею инфекционным заболеванием - туберкулезом, являющимся опасным заболеванием для моей (представляемого) жизни и заражения окружающих, в первую очередь моей семьи. Для уточнения стадии заболевания, диспансерного наблюдения и назначения лечения мне необходимо обратиться в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства или в ГУ «Республиканская туберкулезная больница» г. Бендеры по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать наименование и адрес учреждения здравоохранения, контактный телефон)

Пациенты, страдающие туберкулезом граждане Приднестровской Молдавской Республики и лица без гражданства, обладают на ее территории всеми правами и свободами и исполняют обязанности в соответствии с Конституцией и законодательством Приднестровской Молдавской Республики. В Приднестровской Молдавской Республике организовано бесплатное обследование и лечение больных туберкулезом для всех нуждающихся граждан республики. Для прохождения бесплатного обследования и лечения нужно обратиться по указанному выше адресу.

Заболевание подлежит излечению посредством длительного регулярного беспрерывного приема медицинских препаратов, назначаемых врачом. Нерегулярный прием лекарств приводит к развитию лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к медицинским препаратам и прогрессированию заболевания. У части больных достичь излечения невозможно, так как существуют объективные пределы возможного лечения. Без лечения туберкулез является прогрессирующим заболеванием, грозит инвалидизацией и смертельным исходом.

Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулеза - является устойчивой к действию кислот и спирта. В не высохшей мокроте микобактерии сохраняют свою жизнеспособность до полугода. В высохшей мокроте на различных предметах (мебель, книги, посуда, постельное белье, полотенца, пол, стены и др.) они могут сохранять свои свойства в течение нескольких месяцев. От заражения до наступления заболевания может пройти от нескольких месяцев до нескольких лет.

Входными воротами инфекции являются дыхательные пути, в которые бациллы в огромном количестве попадают с капельками слизи о мокроты, которые выбрасываются больными при чихании, разговоре, кашле, пении. Реже заражение наступает при употреблении молочных продуктов от больных туберкулезом животных, при проникновении инфекции (через кожу, миндалины, кариозные зубы), возможно внутриутробное заражение плода (от матери - плоду) у больных беременных женщин.

С целью выявления ранних форм легочного туберкулеза необходимо ежегодное прохождение флюорографического обследования.

Уклонение от обследования приводит к заражению окружающих, выявлению уже тяжелых форм заболевания, которые лечатся годами и заканчиваются инвалидностью и даже смертью, тогда как своевременно выявленный туберкулез может быть излечен.

В Приднестровской Молдавской Республике существует административная ответственность за уклонение больного контагиозной формой туберкулеза от лечения или нарушения им режима лечения (ст. 6.4.1 Кодекса Приднестровской Молдавской Республики об административных правонарушениях) - влечет наложение административного штрафа в размере от 30 (тридцати) до 100 (ста) РУ МЗП.

Оборотная сторона

Примечание:

Информирование о заболевании туберкулезом в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Я, (законный представитель) ________________________________________ Настоящим подтверждаю, что получил (а) информацию о выявлении у меня (представляемого моего подопечного) туберкулеза (бактерионосительства туберкулеза (МБТ+)), о гарантиях оказания медицинской помощи, соблюдения прав и свобод пациентов, страдающих туберкулезом, а также о необходимости соблюдать меры предосторожности с целью исключения распространения туберкулеза.

Я (законный представитель) обязуюсь выполнять следующие требования:

1. неукоснительно следовать предписываемому режиму лечения;

2. регулярно, беспрерывно, в течение рекомендованного срока принимать (контролировать прием) противотуберкулезные препараты под непосредственным контролем медицинского персонала. При возникновении явлений непереносимости лекарств, симптомов побочных их действий совместно с лечащими врачами стремиться преодолеть их, пытаясь, насколько возможно, не прекращать курс химиотерапии. От этого в значительной степени зависит мое (представляемого) скорейшее выздоровление, исключение заражения моих (представляемого) родных и близких, благополучие моей (представляемого) семьи. Прием препаратов в должном объеме в течение надлежащего периода времени должен способствовать тому, что у меня (представляемого) не появятся лекарственно устойчивые штаммы возбудителя, которые могут быть переданы здоровым лицам - вновь заболевшим;

3. соблюдать «Правила поведения больного туберкулезом» для исключения распространения туберкулеза;

4. предоставлять лечащим врачам всю информацию о состоянии своего здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях, перенесенных травмах, аллергических реакциях и другие сведения, необходимые для выбора тактики лечения;

5. уважать права других пациентов и медицинских работников;

6. для обследования, медицинского наблюдения и лечения являться в назначенные мне (представляемому) сроки в __________________________ ____________________________________________________________________ (указать наименование и адрес учреждения здравоохранения, контактный

телефон) ____________________________________________________________________ По всем вопросами, связанными с туберкулезом можно обратиться в Государственное учреждение «Республиканская туберкулезная больница» (тел. доверия 0-552-6-49-48) или к врачу-инфекционисту КИЗ по месту жительства в поликлинику.

Дополнительная информация: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

дата «___»________ 20__ года Подпись пациента/законного представителя ___________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 19

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие больного туберкулезом на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью обеспечения лекарственными средствами.

1. Дата рождения «___» ______ ______(число, месяц, год)

2. Пол ________________ (жен., муж.)

3. Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес) _______________________

___________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон):

___________________________________________________________________________

5. Сведения о законном представителе (при наличии - мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон):

___________________________________________________________________________

6. Дата рождения законного представителя «____» _________ _____ (число, месяц, год)

7. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):_________

___________________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):

___________________________________________________________________________

Примечание: пункты с 5 по 8 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Приднестровской Молдавской Республики.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

На передачу лично мне каких-либо сведений, данных по телефонам, указанным в данном Информированном добровольном согласии, согласен(а).

Срок действия Информированного добровольного согласия - с даты подписания до даты исключения из регистра.

дата «__»____ 20_ года Подпись пациента/законного представителя ________________

Данные, указанные в Информированном добровольном согласии, соответствуют представленным документам.

Принял «__»____ 20__ года _____________ ____________________________

(дата приема согласия) (подпись специалиста) (Ф.и.о., специалиста)

принявшего согласие)

------------------------------------------- (линия отреза)--------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Информированное добровольное согласие на обработку персональных данных с целью включения в регистр пациентов для организации обеспечения лекарственными средствами.

Принял «___»___________ 20__года ____________ ___________________

(дата приема согласия) (подпись специалиста) (Ф.и.о. специалиста)

Приложение № 20

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие на проведение противотуберкулезного лечения

Я _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «___» _______ _______ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт: серия _______№__________ выдан «____» _________ _____ года ___________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: __________________________, выдан: __________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

ознакомлен(а) с намеченным мне (представляемому) общим планом обследования и лечения.

Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Мне разъяснено, что необходимым условием лечения является четкое соблюдение лечебно-охранительного режима, правил внутреннего распорядка. Несоблюдение их может отрицательно отразиться на состоянии моего здоровья, и будет расценено как добровольный отказ от предложенного лечения.

Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу быть досрочно выписан(а) из лечебно-профилактического учреждения.

Я извещен(а), о вероятном течении заболевания в случае отказа от предложенного плана лечения: прогрессирование туберкулезного процесса, развитие таких осложнения как формирование лекарственной устойчивости, кровохаркание, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочная и сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др., летальный исход (смерть).

Мне разъяснено, что во время медикаментозного лечения возможно развитие таких неблагоприятных эффектов как токсические и (или) аллергические реакции на противотуберкулезные препараты.

Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне обследование и лечение.

Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу.

Дата: «___»_________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя _____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Оборотная сторона

Примечание:

Я,(законный представитель)_________________________________________, обязуюсь:

1. в полном объеме выполнять требования и рекомендации лечащего врача в отношении моего представляемого (подопечного).

2. строго контролировать прием противотуберкулезных препаратов.

3. выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время пребывания в таких организациях.

4. выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах и местах проживания (пользоваться плевательницей, своевременно и качественно обеззараживать мокроту в плевательнице, дезинфицировать посуду и постельные принадлежности, соблюдать кашлевой этикет).

5. проявлять ответственность в отношении поведения и образа жизни представляемого (подопечного), исключающих возможность передачи инфекции другим лицам.

Дополнительная информация: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

дата «__»______ 20__ года Подпись пациента/законного представителя _____________

Расписался в моем присутствии:

Врач _________________________________ ____________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 21

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Контракт с больным туберкулезом

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «____» __________ _______ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт: серия _____№_________ выдан «____» ________ ___ года _________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: __________________, выдан: _________________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

понимаю, что туберкулез, которым я (представляемый) болею, является инфекционным заболеванием, опасным для моей жизни и заражения окружающих, в первую очередь, членов семьи. Мне также известно, это заболевание можно излечить, если регулярно без перерывов принимать лекарства, назначенные врачом. Я также понимаю, что нерегулярный прием лекарств вызовет развитие у возбудителя туберкулеза устойчивости к ним, и туберкулез будет прогрессировать.

Я обязуюсь:

1. Ежедневно принимать лекарства, назначенные лечащим врачом, под наблюдением медицинского персонала.

2. Выполнять все необходимые медицинские процедуры, такие как рентгенографическое обследование, анализ крови и мокроты.

3. Выполнять все требования санитарно-эпидемического режима в туберкулезном учреждении.

4. Не прерывать начатый курс лечения.

5. Не употреблять алкогольные напитки и не курить во время противотуберкулезного лечения.

6. Объективно информировать медицинский персонал о своем самочувствии в период лечения.

7. Не уходить из расположения стационара.

Дата: «___»___________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя _____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач __________________________________ ___________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 22

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР от
		29 июля 2015 г. № 387

Отказ от проведения противотуберкулезного лечения

Я _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «______» _____________ _________ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт: серия _____№_________ выдан «____» _________ ____ года _______________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я, паспорт: ____________________________, выдан: ________________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

отказываюсь от проведения мне (представляемому) медицинского лечения (вмешательства).

- Мне разъяснено, что больные туберкулезом граждане Приднестровской Молдавской Республики обладают на ее территории всеми правами и свободами и исполняют обязанности в соответствии с Конституцией и законодательством Приднестровской Молдавской Республики. В Приднестровской Молдавской Республике организовано бесплатное обследование и лечение больных туберкулезом для всех нуждающихся граждан республики;

- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего (представляемого) заболевания, включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского лечения (вмешательства), их последствиях и результатах проведенного лечения.

- Я (представляемый) проинформирован и понимаю, что туберкулез, которым я (представляемый) болею, является инфекционным заболеванием, опасным для моей жизни и заражения окружающих, в первую очередь, членов семьи;

- Мне известно, это заболевание можно излечить, если регулярно без перерывов принимать лекарства, назначенные врачом. Я также понимаю, что нерегулярный прием лекарств вызовет развитие у возбудителя туберкулеза устойчивости к ним, и туберкулез будет прогрессировать и может стать причиной смерти;

- Я (представляемый) предупрежден, что в случае уклонения от лечения может быть применено принудительное лечение;

- Мне (представляемому), в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от противотуберкулезного лечения, в том числе вероятность развития осложнений заболевания;

- Я предупрежден(а), что в Приднестровской Молдавской Республике существует административная ответственность за уклонение больного контагиозной формой туберкулеза от лечения или нарушения им режима лечения (ст. 6.4.1 «Кодекса Приднестровской Молдавской Республики об административных правонарушениях») - влечет наложение административного штрафа в размере от 30 (тридцати) до 100 (ста) РУ МЗП.

Дата: «___»____________ 20__ года.

Подпись пациента/законного представителя ______________________________________

Расписался в моем присутствии:

Врач _________________________________ ____________________________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)

Приложение № 23

к Приказу Министерства здравоохранения

Приднестровской Молдавской Республики

от 29 июля 2015 года № 387

Министерство здравоохранения ПМР		Код формы по ОКУД ____________
		Код учреждения по ОКПО_________
__________________________________		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
наименование учреждения		Утверждена Приказом МЗ ПМР
		от 29 июля 2015 г. № 387

Информированное добровольное согласие

законного представителя на раскрытие ВИЧ-положительного статуса ребенку

Я __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения: «_____» ____________ _________ года

число месяц

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________

Паспорт: серия _______№_________ выдан «____» _______ ____ года _______________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

ребенка ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка - полностью, год рождения

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на предварительную подготовку и раскрытие ВИЧ-положительного статуса:

- моего собственного статуса ребенку (представляемому);

- статуса ребенка ему самому.

Я подтверждаю, что:

- решение о раскрытии ВИЧ - положительного статуса ребенку принято мной осознанно, добровольно и без принуждения третьих лиц;

- мне разъяснено, почему моему ребенку (представляемому) необходима предварительная подготовка к раскрытию статуса специалистами учреждения (врач, психолог, социальный работник);

- мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться со специалистами учреждения.

Я осознаю, что:

- предварительная психологическая подготовка к раскрытию ВИЧ - положительного статуса моему ребенку (представляемому) важна и направлена на повышение базового уровня знаний ребенка в контексте ВИЧ - инфекции;

- рекомендуемая подготовка к раскрытию статуса повлияет на повышение меры ответственности моего ребенка (представляемого) в процессе лечения антиретровирусной терапией и жизнедеятельности в целом, а также необходимых мер предосторожности, связанных с наличием ВИЧ - положительного статуса у ребенка и направленных на нераспространение ВИЧ - инфекции.

Я обязуюсь:

- следовать рекомендациям специалистов учреждения при подготовке к раскрытию статуса;

- своевременно приводить ребенка (представляемого) на консультации к специалистам учреждения;

- сообщать специалистам учреждения о возникающих вопросах в процессе подготовки ребенка (представляемого).

Дата «___»_____________ 20__ года.

Подпись законного представителя ____________________________________

Расписался в моем присутствии:

Специалист учреждения ______________________________ ______________

(Должность, Фамилия, имя, отчество) (подпись)